É DIREITO DO BENEFICIÁRIO O CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE FORMA INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE.

Comum são as negativas dos planos de saúde para cobertura de medicamentos de alto custo, sob a alegação de que eles não estão incluídos no ROL da ANS, ou, que estão no Rol, mas apenas para outra enfermidade, ou outra forma de utilização diferente da prescrita pelo médico.

Ocorre que o Rol da ANS tão utilizado como justificativa para não custear tratamentos pelos planos de saúde, nada mais é que uma listagem MÍNIMA dos procedimentos e medicamentos que o plano de saúde tem que cobrir dos seus beneficiários, ou seja, não se trata de um Rol limitador e sim das obrigações mínimas.

Atualmente, a justiça tem entendido que a lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúde não é uma lista fechada, ou seja, ela é apenas uma lista de exemplos e não pode impedir que os médicos prescrevam tratamentos diferentes para seus pacientes.

Além disso, os tribunais têm entendido que somente o médico assistente ou o especialista (a depender da especialidade necessária), do paciente, é a única pessoa capaz e possível de optar ou prescrever o tratamento adequado a enfermidade enfrentada. Portanto, o plano de saúde não pode alegar limitação contratual diante de tratamento prescrito pelo médico assistente do beneficiário. É dever do plano cobrir todas as condutas médicas prescritas, e consequentemente custear todo o tratamento.

LIMINARES QUE RESGUARDAM O DIREITO DOS BENEFICIÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE

Diante do entendimento que vem se consolidando no judiciário brasileiro, muitos beneficiários têm recorrido a ações judiciais para ver seu direito a tratamento digno garantido pelo plano de saúde.

Assim na dor de enfermidades, os planos têm dificultado frequentemente o acesos dos seus pacientes a medicamentos de alto custo, vindo a cumprir com sua obrigação apenas diante de decisões como a que conseguimos para cliente que necessitava do fornecimento da medicação FORTÉO (Teriparatida 250mcg/ml), vejamos:

Conforme relatório médico digital constante no ID nº 61147137, tem-se que a parte autora possui diagnóstico de ‘osteoporose severa alto risco de fraturas associado à elevada morbimortalidade, podendo levar à diminuição de funcionalidade ou mesmo incapacidade, hospitalizações, muitas vezes em leitos de alta complexidade, necessidade de intervenção cirúrgica e complicações relacionadas à internação ou imobilidade prolongada”, e dada a idade da autora – idosa com quase 70 anos, o medicamento demonstra “uma terapia anabólica, a única disponível na prática clínica e que demonstra maiores incrementos na densidade mineral óssea, no intuito de prevenção de novas fraturas”.

 A justificativa para recusa (Id.61147138) foi o fato do medicamento referenciado não preencher as diretrizes de utilização do Rol de Procedimentos Médicos Vigente, publicado pela ANS.

 Entrementes, analisando a documentação trazida aos autos, concluo que a recusa do plano não merece prosperar.

 A uma, visto que o rol constante na RN nº 428/2017 da ANS é de procedimentos mínimos obrigatórios, não sendo cabível a negativa de atendimento com a fundamentação de não preenchimento das diretrizes de utilização prevista naquele rol quando a medida é essencial e a mais adequada ao êxito do tratamento médico, sob pena de desvirtuar a própria finalidade do contrato, que é a preservação da vida e da incolumidade paciente.

 A duas, porque é firme o entendimento jurisprudencial de que cabe ao médico e não ao operador do plano a indicação do tratamento capaz de atender as necessidades e tratar o quadro clínico do paciente, mormente no caso dos autos, diante da gravidade da enfermidade, sendo necessário assegurar o fornecimento da medicação indicada na exordial, objetivando a incolumidade da parte autora e uma certa sobrevida.

Outrossim, foi atendido o disposto no  “ENUNCIADO Nº 15 - “as prescrições médicas devem consignar o tratamento necessário ou o medicamento indicado, contendo a sua Denominação Comum Brasileira – DCB ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional – DCI, o seu princípio ativo, seguido, quando pertinente, do nome de referência da substância, posologia, modo de administração e período de tempo do tratamento e, em caso de prescrição diversa daquela expressamente informada por seu fabricante a justificativa técnica” ( Id nº 61147137 – pág.1).

Recentemente, o STJ consolidou o entendimento: "É abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1615038/RJ, DJe 01/10/2020.

Presente, portanto, o requisito do fumus boni iuris.

 Por sua vez, o perigo da demora se encontra presente na medida em que o prolongamento para realização do fornecimento do medicamento poderá agravar o quadro da parte demandante pela severidade da doença e sua idade (70 anos).

 Além disso, vislumbro o caráter reversível da medida, uma vez que, se na instrução processual restar comprovado que a autora não tem direito à medida buscada, será possível o ressarcimento do medicamento ora deferido.

 (...)

 DA CONCLUSÃO

 Diante disto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA pleiteada pela parte autora, determinando que a parte ré seja intimada pessoalmente para que autorize e custeie, em 05 (cinco) dias, em favor da parte promovente, o fornecimento do medicamento FÓRTEO (TERIPARATIDA 250 mcg/ml), pelo prazo mínimo de 24 (vinte e quatro) meses, com revisão pelo médico assistente do paciente para cessação ou continuação do tratamento, através de laudo médico atualizado a ser juntado pela parte autora, de 01 (uma) aplicação por  dia, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada ao valor de R$ 80.000,00.

Proc. 0856608-87.2020.8.20.5001, 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN

Portanto, nenhum beneficiário de plano de saúde pode ser prejudicado no seu tratamento por suposta ausência de cobertura de medicamento de alto custo, quando esse for prescrito pelo médico que acompanha o paciente.

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